ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEGAGALAN MULTIORGAN
1. GAGAL NAFAS (ARDS )
A. Pengkajian
Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat.
· Aktivitas / Istirahat
Subyektif :Menurunnya tenaga/kelelahan, Insomnia
· Sirkulasi
Subyektif :Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)
Obyektif :Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock). Heart rate : takikardi biasa terjadi, Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi, Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal, Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)
· Integritas Ego
Subyektif :Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
Obyektif :Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
· Makanan / Cairan
Subyektif :Kehilangan selera makan, nausea
Obyektif :Formasi edema/perubahan berat badan, Hilang/melemahnya bowel sounds
· Neurosensori
Suby./Oby. :Gejala truma kepala, Kelambanan mental, disfungsi motorik
· Respirasi
Subyektif :Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, Kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting, Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi, Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial, Perkusi dada : Dull diatas area konsolidasi, Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada, Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi, Sputum encer, berbusa, Pallor atau cyanosis, Penurunan kesadaran, confusion
· Rasa Aman
Subyektif :Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik
· Pemeriksaan Diagnostik
- Chest X-Ray
- ABGs/Analisa gas darah
- Pulmonary Function Test
- Shunt Measurement (Qs/Qt)
- Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)
- Lactic Acid Level
B. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli
3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia)
5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi
C. Intervensi dan Rasional
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Tindakan :
Independen
- Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya. R/ Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas
- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus. R/ Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus
- Catat karakteristik dari suara nafas. R/ Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas
- Catat karakteristik dari batuk. R/ Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent
- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu. R/ Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi. R/ Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru
- Peningkatan oral intake jika memungkinkan. R/ Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
Kolaboratif
- Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi. R/ Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi. R/ Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret
- Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi. R/ Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan
- Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik. R/ Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli
Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Tindakan :
Independen
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas. R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas
- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing. R/ Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas
- Kaji adanya cyanosis. R/ Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.
- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat. R/ Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman. R/ Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
Kolaboratif
- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi. R/ Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai
- Review X-ray dada. R/ Memperlihatkan kongesti paru yang progresif
- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant. R/ Untuk mencegah ARDS
3. Resiko tinggi defisit volume cairan b.d penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
Faktor resiko : penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental
Tujuan :
pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal.
Tindakan :
Independen
- Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume). R/ Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.
- Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter sputum. R/ Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental.
- Hitung intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss”. R/ Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.
- Timbang berat badan setiap hari. R/ Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water
Kolaboratif
- Berikan cairan IV dengan observasi ketat. R/ Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi
- Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi. R/ Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik.
4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia)
Tujuan :
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal
- Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang
- Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.
Tindakan
Independen:
- Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. R/ Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
- Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. R/ Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.
- Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. R/ Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.
- Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan . R/ Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami
- Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. R/ Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.
- Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya. R/ Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.
- Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. R/ Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.
- Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. R/ Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya
Kolaboratif
- Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. R/ Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.
5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi
Tujuan :
- Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi
- Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas
- Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis
- Memformulasikan rencana untuk follow –up
Tindakan :
Independen
- Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan. R/ Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.
- Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien. R/ ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam kesehatan sistem respirasi sebelumnya.
- Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi. R/ Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.
- Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya: tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan. R/ Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya.
- Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori. R/ Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.
- Bimbing dalam melakukan aktivitas. R/ Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang banyak
- Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi selama aktivitas. R/ Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas yang sederhana.
- Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi. R/ Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.
- Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat. R/ Mendukung selama periode penyembuhan
2. GAGAL JANTUNG ( SYOK KARDIOVASKULER )
A. Pengkajian
· Identitas Klien : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, suku bangsa, status perkawinan, alamat, diagnosa medis, no RM/CM, tanggal masuk, tanggal dikaji dan ruangan tempat klien dirawat.
· Identitas penanggung jawab mencakup : nama, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
· Keluhan utama : Klien dengan gagal jantung biasanya mengeluh sesak napas, mudah lelah, ortopnea, batuk, mual serta adanya edema pada daerah ekstremitas bawah.
· Pemeriksaan fisik
ü Penampilan umum : Klien akan mengalami sesak napas, kelemahan/kegelisahan
ü Pemeriksaan sistematis (persistem)
(1) Sistem Kardiovaskuler : Pada klien akan ditemukan peningkatan tekanan vena jugularis, terdapat murmur, adanya peningkatan/penularan tekanan darah, takikardia, CRT lebih dari 3 detik, terdapat clubbing finger dan kardiomegali.
(2) Sistem Pernapasan : Pada klien ditemukan dispnea atau perasaan sulit bernapas, ortopnea, batuk, pada auskultasi terdengar rales adanya edema paru .
(3) Sistem Pencernaan : Dapat ditemukan hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar, bila berkembang maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen maka terjadi asites. Juga ditemukan gejala-gejala lain pada saluran cerna seperti anorexia, rasa penuh dan mual, dan adanya distensi abdomen.
(4) Sistem Saraf : Pada sistem ini perlu dikaji tentang fungsi reflek, fungsi motorik dan tes fungsi cranial, fungsi reflek pada klien dengan gagal jantung tidak ditemukan kelainan baik refleks patella, babinski maupun bisep-trisep. Fungsi motorik pada klien gagal jantung akan ditemukan kelelahan atau kelemahan. Tes fungsi crainal pada klien gagal jantung tidak ditemukan kelainan pada syaraf kranialnya mulai dari nerveus I sampai nerveus XII.
(5) Sistem Perkemihan : Pada klien biasanya ditemukan adanya nokturia, urine pekat dan jumlah urine sedikit akibatnya susah BAK dan mengalami oedema pada ekstremitas bawah.
(6) Sistem Muskuloskeletal : Biasanya ditemukan oedema terutama pada exstermitas, perlu dikaji mengenai tonus dan kekuatan otot dimana klienn yang mengalami kelemahan dan kelelahan akibat gagal jantung akan mengalami penurunan kekuatan tonus otot.
(7) Sistem Endokrin : Biasanya pada sistem ini tidak mengalami tentuan gangguan seperti pembekakan kelenjar tiroid.
(8) Sistem Integumen : Pada klien biasanya ditemukan oedema, perlu dikaji juga keadaan kulitnya seperti turgor, biasanya kulit tidak dapat kembal dalam waktu kurang dari 3 detik.
B. Diagnosa Keperawatan
· Curah jantung menurun berhubungan dengan kontraktilitas miokardial
· Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya fungsi glomerulus dengan orthoprea odema dan peningkatan berat badan
· Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler paru
· Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
· Kekurangan pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung
C. Intervensi Keperawatan
a. Curah jantung menurun berhubungan dengan kontraktilitas miokardial
Tujuan : Curah jantung menurun teratasi dengan kriteria : Tanda vital batas normal, Distrimia terkontrol/hilang, Dispnea hilang
| Intervensi / Tindakan | Rasional |
| Mandiri
Kolaborasi
Diuretik, contoh furosemid/lasix. Vasodilator, contoh nitrat. Digoksin / lanoxin | Biasanya terjadi takikardia (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompen-sasi penurunan kontraktilitas ventrikuler. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial. Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung. Stress emosi menghasilkan vasokonstriksi. Pispot digunakan untuk menurunkan kerja ke kamar mandi berpengaruh pada fungsi jantung / curah jantung. Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trumbus/ pembentukan embolus. Menurunnya curah jantung, bendungan/ statis vena dan tirah baring lama meningkatkan risiko tromboflebitis. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard. Tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal. Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung. Meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung. |
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya fungsi glomerulus dengan orthoprea odema dan peningkatan berat badan.
Tujuan : Kelebihan cairan teratasi dengan kriteria : Volume cairan stabil, Berat Badan stabil , Oedema tidak ada
| Intervensi / Tindakan | Rasional |
| Mandiri
Kolaborasi
Diuretik, contoh furosemid/lasix. Tiazid dengan agen pelawan kalium. Tambahan kalium contoh K Dur.
| Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat. Terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal. Melibatkan pasien dalam proses terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerja sama dalam pembatasan cairan. Catat perubagan ada/hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi. Retensi cairan berlebihan dapat dimanisfestasikan oleh bendungan vena. Tirah baring lama merupakan stressor yang mempengaruhi integritas kulit. Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru. Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan volume cairan Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium. Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan. Menurunkan air total tubuh / mencegah reakumulasi cairan. Perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium. |
c. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler paru.
Tujuan : kerusakan pertukaran tidak terjadi
| Intervensi / Tindakan | Rasional |
| Mandiri
Kolaborasi
Diuretik contoh furosemid/lasix Bronkodilator contoh aminofilin. | Menyatakan adanya kongesti paru. Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia. Menurunkan konsumsi oksigen. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar. Menurunkan kongesti alveolar Meningkatkan pertukaran gas aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas. |
d. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
Tujuan : kerusakan integritas kulit tidak terjadi
| Intervensi / Tindakan | Rasional |
| Mandiri
Kolaborasi
| Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilitas fisik dan gangguan status nutrisi. Meningkatkan aliran darah, meminimal kan hipoksia jaringan. Memperbaiki sirkulasi. Terlalu sering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan. Dapat meningkatkan risiko tertekan dan kerusakan kulit pada kaki. Gangguan sirkulasi memperlambat absorpsi obat. Menurunkan tekanan pada kulit, dapat memperbaiki sirklulasi. |
e. Kekurangan pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung.
Tujuan : kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria : Klien mampu menyebutkan tanda dan gejala yang memerlukan intervensi cepat, Klien mampu mengidentifikasi stress pribadi, Klien mampu melakukan perubahan pola hidup
| Intervensi / Tindakan | Rasional |
| Mandiri
Kolaborasi
| Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan. Pemahaman program, obat dan pembatasan dapat meningkatkan kerjasama atau mengontrol gejala. Aktifitas fisik berlebihan dapat berlanjut menjadi melemahkan jantung. Pemasukan diet natrium diatas 3 g/hari. Pemahaman kebutuhan terapeutik dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat. Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah / membatasi. Meningkatkan pemantauan pada kondisi / efek obat Menambahkan pada kerangka pengetahuan dan memungkinkan pasien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi sehubungan dengan kontrol kondisi dan mencegah berulang komplikasi. Pemantauan sendiri meningkatkan tanggung jawab pasien dalam pemeliharaan kesehatan. Kondisi kronis dan berulang/ menguatkannya kondisi Gagal Jantung Kongesti. Pengenalan dini terjadinya komplikasi dan keterlibatan pemberian perawatan. Dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri / penatalaksanaan di rumah. |
3. GAGAL GINJAL AKUT ( ARF )
A. Pengkajian
· Data Dasar pengkajian Pasien
ü Aktivitas /Istirahat : Apakah ada gejala keletihan,kelemahan
ü Sirkulasi : Apakah ada hipotensi edema jaringan umum, pucat
ü Eliminasi : Perubahan pola berkemih, disuria , retensi abdomen kembung
ü Makanan/cairan : Peningkatan berat badan (Oedem), penurunan berat badan, mual ,muntah, anoreksia. Nyeri ulu hati
ü Neurosensori : Sakit kepala, kram otot/kejang
ü Pernapasan : Dispnea, takipnea, peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan, bau ammonia, batuk produktif.
ü Keamanan : demam, petekie,pruritus, kulit kering
B. Diagnosa keperawatan & Intervensi
a. Peningkatan volume cairan tubuh bd penurunan fungsi ginjal
Intervensi :
· Kaji keadaan udema. Rasional : Edema menunjukan perpindahan cairan krena peningkatan permebilitas sehingga mudah ditensi oleh akumulasi cxairan walaupun minimal, sehingga berat badan dapat meningkat 4,5 kg
· Kontrol intake danout put per 24 jam. Rasional : Untuk mengetahui fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan dan penurunan kelebihan resiko cairan.
· Timbang berat badan tiap hari. Rasional : Penimbangan berat badan setiap hari membantu menentukan keseimbangan dan masukan cairan yang tepat.
· Beritahu keluarga agar klien dapat membatasi minum. Rasional : Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sember ditambah perkiraan yang tidak nampak. Pasien dengan kelebihan cairan yang tidak responsif terhadap pembatasan caiaran dan diuretic membutuhkan dialysis.
· Penatalaksanaan pemberian obat anti diuretik. Rasional : Obat anti diuretic dat melebarkan lumen tubular dari debris, menurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat. Misalnya : Furosemide.
· Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. Rasional : Hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dapat memberikan gambaran sejauh mana terjadi kegagalan ginjal.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, vomitus, nausea.
Intervensi :
· Observasi status klien dan keefektifan diet. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi dan kebutuhan diet, kondisi fisik umum, gejala uremik dan pembatasan diet mempengaruhi asupan makanan.
· Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan.Rasional : Higiene oral yang tepat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme, membantu mencegah stomatitis.
· Berikan makanan TKRGR. Rasional : Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama, sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam, serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler.
· Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. Rasional : Meminimalkan anoreksia, mual sehubungan dengan status uremik.
· Kolaborasi pemberian obat anti emetic. Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral.
c. Aktivity intolerans b/d kelemahan.
Intervensi:
· Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL. Rasional : Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL.
· Kaji tingkat kelelahan. Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampun.
· Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat. Rasional : Mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui.
· Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional : Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan.
· Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Rasional : Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien.
· Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. Rasional : Ketidak seimbangan Ca, Mg, K, dan Na, dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi teerjadinya gangguan eritopoetin.
d. Kecemasan B/D ketidak tahuan proses penyakit.
Intervensi :
· Kaji tingkat kecenmasan klien. Rasional : Menentukan derajat efek dan kecemasan.
· Berikan penjelasan yang akurat tentang penyakit. Rasional : Klien dapat belajar tentang penyakitnya serta penanganannya, dalam rangka memahami dan menerima diagnosis serta konsekuensi mediknya.
· Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya. Rasional : Klien dapat memahami bahwa kehidupannya tidak harus mengalami perubahan berarti akibat penyakit yang diderita.
· Biarkan klien dan keluarga mengekspresikan perasaan mereka. Rasional : Mengurangi beban pikiran sehingga dapat menurunkan rasa cemas dan dapat membina kbersamaan sehingga perawat lebih mudah untuk melaksanakan intervensi berikutnya.
· Memanfaatkan waktu kunjangan yang fleksibel, yang memungkinkan kehadiran kelurga. Rasional : Mengurangi tingkat kecemasan dengan menghadirkandukungan keluarga.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar