Senin, 03 Januari 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN INTEGUMEN



Asuhan keperawatan (askep) pada klien gangguan integumen, seperti kusta, skabies, tinea (jamur) umumnya belum ada rencana asuhan keperawatan khusus dan belum banyak ditemukan pada buku ajar. Beberapa askep integumen yang sudah baku dan dapat kita temukan pada beberapa literatur antara lain adalah askep luka baker dan askep psoriasis. Sehingga askep kulit abnormal dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun rencana keperawatan pada klien yang mengalami gangguan integumen, tentunya disesuaikan dengan data yang ditemukan pada pengkajian.

1.      Pengkajian
Riwayat kesehatan dan observasi langsungsg memberikan infomasi mengenai persepsi klien terhadap dermatosis, bagaimana kelainan kulit dimulai?, apa pemicu?, apa yang meredakan atau mengurangi gejala?, termasuk masalah fisik/emosional yang dialami klien?. Pengkajian fisik harus dilakukan secara lengkap.

2.      Diagnosis Keperawatan
a.       Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier  kulit.
b.      Nyeri dan rasa gatal berhubungan dengan lesi kulit.
c.       Gangguan pola tidur berhubungan dengan pruritus.
d.      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak bagus.
e.       Kurang pengetahuan tentang program terapi berhubungan dengan inadekuat informasi.
3.      Masalah Kolaboratif/Komplikasi
Masalah kolaboratif/komplikasi yang dapat terjadi pada klien dermatosis adalah infeksi.

4.      Tujuan Intervensi/Implementasi
Tujuan askep dermatosis adalah terpeliharanya integritas kulit, meredakan gangguan rasa nyaman: nyeri, tercapainya tidur yang nyenyak, berkembangnya sikap penerimaan terhadap diri, diperolehnya pengetahuan tentang perawatan kulit  dan  tidak adanya komplikasi.
a. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit.
1. Lindungi kulit yang sehat dari kemungkinan maserasi (hidrasi stratum korneum yg
    berlebihan) ketika memasang balutan basah.
    Rasional: Maserasi pada kulit yang sehat dapat menyebabkan pecahnya kulit dan
    perluasan kelainan primer.
2. Hilangkan kelembaban dari kulit dengan penutupan dan menghindari friksi.
    Rasional: Friksi dan maserasi memainkan peranan yang penting dalam proses
    terjadinya sebagian penyakit kulit.
3. Jaga agar terhindar dari cidera termal akibat penggunaan kompres hangat dengan
    suhu terllalu tinggi & akibat cedera panas yg tidak terasa (bantalan pemanas,
    radiator).
    Rasional: Penderita dermatosis dapat mengalami penurunan sensitivitas terhadap
    panas.
4. Nasihati klien untuk menggunakan kosmetik dan preparat tabir surya.
    Rasional: Banyak masalah kosmetik pada hakekatnya semua kelainan malignitas
    kulit dapat dikaitkan dengan kerusakan kulit kronik.

Kriteria keberhasilan implementasi.
1. Mempertahakan integritas kulit.
2. Tidak ada maserasi.
3. Tidak ada tanda-tanda cidera termal.
4. Tidak ada infeksi.
5. Memberikan obat topikal yang diprogramkan.
6. Menggunakan obat yang diresepkan sesuai jadual.

b. Nyeri dan rasa gatal berhubungan dengan lesi kulit.
1. Temukan penyebab nyeri/gatal
     Rasional:  Membantu mengidentifikasi tindakan yang tepat untuk memberikan
     kenyamanan.
2. Catat hasil observasi secara rinci.
    Rasional: Deskripsi yang akurat tentang erupsi kulit diperlukan untuk diagnosis
    dan  pengobatan.

3. Antisipasi reaksi alergi  (dapatkan riwayat obat).
    Rasional: Ruam menyeluruh terutama dengan awaitan yang mendadak dapat
    menunjukkan reaksi alergi obat.
4. Pertahankan kelembaban (+/- 60%), gunakan alat pelembab.
    Rasional: Kelembaban yang rendah, kulit akan kehilangan air.
5. Pertahankan lingkungan dingin.
    Rasional: Kesejukan mengurangi gatal.
6. Gunakan sabun ringan (dove)/sabun yang dibuat untuk kulit yang sensitif
    Rasional: Upaya ini mencakup tidak adanya detergen, zat pewarna.
7. Lepaskan kelebihan pakaian/peralatan  di tempat tidur
    Rasional: Meningkatkan lingkungan yang sejuk.
8. Cuci linen tempat tidur dan pakaian dengan sabun.
    Rasional: Sabun yang "keras" dapat menimbulkan iritasi.
9. Hentikan pemajanan berulang terhadap detergen, pembersih dan pelarut.
    Rasional: Setiap subtansi yang menghilangkan air, lipid, protein dari epidermis
    akan mengubah fungsi barier kulit
10. Kompres hangat/dingin.
      Rasional: Pengisatan air yang bertahap dari kasa akan menyejukkan kulit dan
      meredakan pruritus.
11. Mengatasi kekeringan (serosis).
      Rasional: Kulit yang kering meimbulkan dermatitis: redish, gatal.lepuh, eksudat.
12. Mengoleskan lotion dan krim kulit segera setelah mandi.
      Rasional: Hidrasi yang cukup pada stratum korneum mencegah gangguan lapisan
      barier kulit.
13. Menjaga agar kuku selalu terpangkas (pendek).
      Rasional: Mengurangi kerusakan kulit akibat garukan
14. Menggunakan terapi  topikal.
      Rasional: Membantu meredakan gejala.
15. Membantu klien menerima terapi yang lama.
      Rasional: Koping biasanya meningkatkan kenyamanan.
16. Nasihati klien untuk menghindari pemakaian salep /lotion yang dibeli tanpa resep
      Dokter.
      Rasional: Masalah klien dapat disebabkan oleh  iritasi/sensitif karena pengobatan
      sendiri
Kriteria keberhasilan implementasi.
1. Mencapai peredaan gangguan rasa nyaman: nyeri/gatal.
2. Mengutarakan dengan kata-kata bahwa gatal telah reda.
3. Memperllihatkan tidak adanya gejala ekskoriasi  kulit karena garukan.
4. Mematuhi terapi yang diprogramkan.
5. Pertahankan keadekuatan hidrasi dan lubrikasi kulit.
6. Menunjukkan kulit utuh dan penampilan kulit yang sehat .

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pruritus.
1. Nasihati klien untuk menjaga kamar tidur agar tetap memiliki ventilasi dan
    kelembaban yang baik.
    Rasional: Udara yang kering membuat kulit terasa gatal, lingkungan yang nyaman
    meningkatkan relaksasi.
2. Menjaga agar kulit selalu lembab.
    Rasional: Tindakan ini mencegah kehilangan air, kulit yang kering dan gatal
    biasanya tidak dapat disembuhkan tetapi bisa dikendalikan.
3. Mandi hanya diperlukan, gunakan sabun lembut, oleskan krim setelah mandi.
    Rasional: memelihara kelembaban kulit
4. Menjaga jadual tidur yg teratur.
5. Menghindari minuman yang mengandung kafein menjelang tidur.
    Rasional: kafein memiliki efek puncak 2-4 jam setelah dikonsumsi.
6. Melaksanakan gerak badan secara teratur.
    Rasional:  memberikan efek menguntungkan bila dilaksanakan di sore hari.
7. Mengerjakan hal ritual menjelang tidur.
    Rasional: Memudahkan peralihan dari keadaan terjaga ke keadaan tertidur.

Kriteria Keberhasilan Implementasi
1. Mencapai tidur yang nyenyak.
2. Melaporkan gatal mereda.
3. Mempertahankan kondisi lingkungan yang tepat.
4. Menghindari konsumsi kafein.
5. Mengenali tindakan untuk meningkatkan tidur.
6. Mengenali pola istirahat/tidur yang memuaskan.

d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak bagus.
1. Kaji adanya gangguan citra diri (menghindari kontak mata,ucapan merendahkan
    diri sendiri.
    Rasional: Gangguan citra diri akan menyertai setiap penyakit/keadaan yang
    tampak nyata bagi klien, kesan orang terhadap dirinya berpengaruh terhadap
    konsep diri.
2. Identifikasi stadium psikososial terhadap perkembangan.
    Rasional: Terdapat hubungan antara stadium perkembangan, citra diri dan reaksi
    serta pemahaman klien terhadap kondisi kulitnya.
3. Berikan kesempatan pengungkapan perasaan.
    Rasional:  klien membutuhkan pengalaman didengarkan dan dipahami.
4. Nilai rasa keprihatinan dan ketakutan klien, bantu klien yang cemas
    mengembangkan kemampuan untuk menilai diri dan mengenali masalahnya.
    Rasional: Memberikan kesempatan pada petugas untuk menetralkan kecemasan
    yang tidak perlu  terjadi dan memulihkan realitas situasi, ketakutan merusak
    adaptasi klien .
5. Dukung upaya klien untuk memperbaiki citra diri , spt merias, merapikan.
    Rasional: membantu meningkatkan penerimaan diri dan sosialisasi.
6. Mendorong sosialisasi dengan orang lain.
    Rasional:  membantu meningkatkan penerimaan diri dan sosialisasi.

Kriteria Keberhasilan Implementasi
1. Mengembangkan peningkatan kemauan untuk menerima keadaan diri.
2. Mengikuti dan turut berpartisipasi dalam tindakan perawatan diri.
3. Melaporkan perasaan dalam pengendalian situasi.
4. Menguatkan kembali dukungan positif dari diri sendiri.
5. Mengutarakan perhatian terhadap diri sendiri yang lebih sehat.
6. Tampak tidak meprihatinkan kondisi.
7. Menggunakan teknik penyembunyian kekurangan dan menekankan teknik untuk
    meningkatkan penampilan

e. Kurang pengetahuan tentang program terapi
1. Kaji apakah klien memahami dan salah mengerti tentang penyakitnya.
    Rasional: memberikan data dasar untuk mengembangkan rencana penyuluhan
2. Jaga agar klien mendapatkan informasi yang benar, memperbaiki kesalahan
    konsepsi/informasi.
    Rasional: Klien harus memiliki perasaan bahwa sesuatu dapat mereka perbuat,
    kebanyakan klien merasakan manfaat.
3. Peragakan penerapan terapi seperti, kompres basah, obat topikal.
    Rasional: memungkinkan klien memperoleh cara yang tepat untuk melakukan
    terapi.
4. Nasihati klien agar kulit teap lembab dan fleksibel dengan tindakan hidrasi dan
    pengolesan krim serta losion kulit.
    Rasional: stratum korneum memerlukan air agar tetap fleksibel. Pengolesan
    krim/lotion akan melembabkan kulit dan mencegah kulit tidak kering, kasar, retak
    dan bersisik.
5. Dorong klien untuk mendapatkan nutrisi yang sehat.
    Rasional:  penampakan kulit mencerminkan kesehatan umum seseorang,
    perubahan pada kulit menandakan status nutrisi yang abnormal.

Kriteria Keberhasilan Implementasi
1. Memiliki pemahaman terhadap perawatan kulit.
2. Mengikuti terapi dan dapat menjelaskan alasan terapi.
3  Melaksanakan mandi, pembersihan dan balutan basah sesuai program.
4. Menggunakan obat topikal dengan tepat.
5. Memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.

f. Mencegah Infeksi
1. Miliki indeks kecurigaan yang tinggi terhadap suatu infeksi pada klien yang sistem
    kekebalannya terganggu.
    Rasional:  setiap keadaan yg mengganggu imun akan memperbesar risiko infeksi
    kulit.
2. Berikan petunjuk yang jelas dan rinci kepada klien mengenai program terapi.
    Rasional: Pendidikan klien yang efektif bergantung pada keterampilan
    interpesonal profesional kesehatan dan  pada pemberian instruksi yang jelas.
3. Laksanakan kompres basah sesuai program untuk mengurangi intensitas inflamasi.
    Rasional: vasokonstriksi pembuluh darah kulit dapat mengurangi eritema dan
    membantu debridemen  vesikel dan krusta serta mengendalikan inflamasi.
4. Sediakan terapi rendaman sesuai program.
    Rasional: melepas eksudat dan krusta.
5. Berikan antibiotik sesuai order.
    Rasional: membunuh dan mencegah pertumbuhan mikroorganisme.
6. Gunakan obat topikal yang mengandung kortikosteroid sesuai order.
    Rasional: memiliki kerja antiinflamasi, sehingga mampu menimbulkan
    vasokonstriksi pd pembuluh darah kecil dalam dermis lapisan atas.
7. Nasihati klien untuk menghentikan pemakaian setiap obat kulit yang
    memperburuk masalah.
    Rasional:  dermatitis kontan atau reaksi alergi dapat terjadi akibat setiap unsur
    yang ada dalam obat tersebut.

Kriteria Keberhasilan Implementasi
1. Tetap bebas dari infeksi.
2. Mengungkapkan tindakan perawatan kulit yang meningkatkan kebersihan dan
    mencegah kerusakan kulit.
3. Mengidentifkasi tanda dan gejala infeksi.
4. Mengidentifikasi efek kerugian obat
5. Berpartisipasi dalam tindakan perawatan kulti: ganti balutan, mandi.


GANGGUAN DERMATOLOGIK
*      PRURITUS
Pruritus adalah gatal atau kegatalan. (Ahmad Ramali, 2005)
Pruritus adalah gatal-gatal. (Sue Hincliff, 1999)
ETIOLOGI
Pruritus dapat juga menjadi petunjuk pertama yang mengindikasikan kelainan sistemik internal seperti diabetes melitus, kelainan darah atau kanker. Rasa gatal dapat juga menyertai penyakit ginjal, hepar dan tyroid. Beberapa preperat oral yang sering dipakai seperti aspirin , terapi antibiotic, hormone (esterogen, testosterone atau kontrasepsi oral) dan apoid (morfin atau kokain) dapat menimbulkan pruritus pula (Sher, 1992).
PATOFISIOLOGI
Pruritus merupakan salah satu dari sejumlah keluhan yang paling sering dijumpai pada gangguan dermatologic yang menimbulkan gangguan dermatologic yang menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit jika pasien meresponnya dengan garukan. 
Reseptor rasa gatal tidak bermielin, mempunyai ujung saraf mirip sikat (peniciate) yang hanya ditemukan dalam kuit, membrane mukosa dan kornea (Sher, 1992).
Garukan menyebabkan terjadinya inflamasi sel dan pelepasan histamine oleh ujung saraf yang memperberat gejala pruritus yang selanjutnya menghasilkan lingkaran setan rasa gatal dan menggaruk. Meskipun pruritus biasanya disebabkan oleh penyakit kulit yang primer dengan terjadinya ruam atau lesi sebagai akibatnya, namun keadaan ini bisa timbul tanpa manifestasi kulit apapun. Keadaan ini disebut sebagai esensial yang umumnya memiliki awitan yang cepat, bias berat dan menganggu aktivitas hidup sehari-hari yang normal.

Pruritus perianal
Pruritus di daerah anus dan genital dapat terjadi akibat partikel kecil feces yang terjepit dalam lipatan perianal atau yang melekat pada rambut anus, atau akibat kerusakan kulit perianal karena garukan, keadaan basah dan penurunan sesistensi kulit yang disebabkan oleh terapi kortikosteroid atau antibiotic. Keadaan lain yang dapat menyebabkan gatal-gatal di daerah sekitar anus (Pruritis Perianal) adalah iritan local seperti scabies serta tuma, lesi local seperti hemoroid, infeksi jamur atau kandida, dan infestasi cacing kerawit. Keadaan seperti DM, Anemia, Hipertiroidisme, dan kehamilan dapat pula menyebabkan pruritus perianal.

*      GANGGUAN SKLEROTIK
Dermatosis Seborea
Dermatitis seboroik (DS) atau Seborrheic eczema merupakan penyakit yang umum, kronik, dan merupakan inflamasi superfisial dari kulit, ditandai oleh pruritus, berminyak, bercak merah dengan berbagai ukuran dan bentuk yang menutup daerah inflamasi pada kulit kepala, muka, dan telinga. Daerah lain yang jarang terkena, seperti daerah presternal dada. Beberapa tahun ini telah didapatkan data bahwa sekurang–kurangnya 50% pasien HIV terkena dematitis seboroik. Ketombe berhubungan juga dermatitis seboroik, tetapi tidak separah dermatitis seboroik. Ada juga yang menganggap dermatitis seboroik sama dengan ketombe.

Akne Vulgaris
Acne Vulgaris (jerawat) merupakan kelainan folikuler umum yang mengenai folikel polisebasea (folikel rambut) yang rentan dan penting sering ditemukan di daerah muka, leher serta badan bagian atas. Acne ditandai dengan komedo tertutup (whitehead), komedo terbuka (blackhead), papula, pustula, nodul dan kista.
Acne merupakan kelainan kulit yang paling sering ditemukan pada remaja dan dewasa muda di antara 12 – 35 tahun. Laki-laki dan perempuan terkena sama banyaknya, dengan insidensi tertinggi antara usia 14 – 17 tahun untuk anak perempuan serta antara usia 16 – 19 tahun untuk anak laki-laki. Kelainan kulit ini semakin nyata pada pubertas dan usia remaja, dan kenyataan tersebut mungkin terjadi karena kelenjar endokrin tertentu yang mempengaruhi sekresi kelenjar sebasea mencapai aktivitas puncaknya pada usia ini.
INFEKSI DAN INFESTASI PADA KULIT

*      Infeksi bakteri (pioderma)
Bisul / Pioderma
Bisul terjadi karena infeksi kulit. Bukan penyakit yang serius tetapi terasa sakit dan nyeri. pioderma disebabkan oleh bakteri gram positif staphyllococcus, terutama S. aureus dan streptococcus atau keduanya. Faktor predisposisinya yaitu higiene yang kurang, menurunnya daya tahan tubuh mengidap penyakit menahun, kurang gizi, keganasan atau kanker dan sebagainya  atau adanya penyakit lain di kulit yang menyebabkan fungsi perlindungan kulit terganggu.
Terdapat beberapa jenis pioderma, yaitu:
-          Impetigo
impetigo merupakan infeksi kulit yang disebabkan oleh stafilokokus aurea atau kadang-kadang oleh streptokokus dan hanya terjadi pada lapisan kulit jangat. Biasanya tak disertai gejala konstitusi gejala infeksi pada tubuh manusia seperti demam, nyeri, lesu,dan lainnya. Pada kulit penderita terlihat lepuh dan gelembung yang berisi cairan. Penyakit ini mudah menular pada anak lain atau dirinya sendiri.
-          Folikulitis, furunkel, dan karbunkel
Folikulitis
Folikulitis adalah peradangan pada selubung akar rambut (folikel).
Penyebabnya adalah infeksi oleh bakteri stafilokokus. Folikulitis bisa terjadi di bagian kulit manapun, biasanya merupakan akibat dari kerusakan folikel rambut karena:
o   bergesekan dengan pakaian
o   penyumbatan folikel rambut
o   pencukuran.
Pada kulit yang terkena akan timbul ruam, kemerahan dan rasa gatal.
Di sekitar folikel rambut tampak beruntus-beruntus kecil berisi cairan yang bisa pecah lalu mengering dan membentuk keropeng.
Bisul (furunkel)
adalah infeksi kulit yang meliputi seluruh folikel rambut dan jaringan subkutaneus di sekitarnya. Penyebabnya adalah bakteri stafilokokus, tetapi bisa juga disebabkan oleh bakteri lainnya atau jamur. Paling sering ditemukan di daerah leher, payudara, wajah dan bokong. Akan terasa sangat nyeri jika timbul di sekitar hidung atau telinga atau pada jari-jari tangan.
Furunkel berawal sebagai benjolan keras berwarna merah yang mengandung nanah. Lalu benjolan ini akan berfluktuasi dan tengahnya menjadi putih atau kuning (membentuk pustula). Bisul bisa pecah spontan atau dipecahkan dan mengeluarkan nanahnya, kadang mengandung sedikit darah. Bisa disertai nyeri yang sifatnya ringan sampai sedang. Kulit di sekitarnya tampak kemerahan atau meradang. Kadang disertai demam, lelah dan tidak enak badan. Jika furunkel sering kambuhan maka keadaannya disebut furunkulosis.
Karbunkel
Karbunkel adalah sekumpulan bisul yang menyebabkan pengelupasan kulit yang luas serta pembentukan jaringan parut. Penyebabnya adalah bakteri stafilokokus. Pembentukan dan penyembuhan karbunkel terjadi lebih lambat dibandingkan bisul tunggal dan bisa menyebabkan demam serta lelah karena merupakan infeksi yang lebih serius. Lebih sering terjadi pada pria dan paling banyak ditemukan di leher bagian belakang. Karbunkel juga cenderung mudah diderita oleh penderita diabetes, gangguan sistem kekebalan dan dermatitis.
Beberapa bisul bersatu membentuk massa yang lebih besar, yang memiliki beberapa titik pengaliran nanah. Massa ini letaknya bisa lebih dalam di bawah kulit dibandingkan dengan bisul biasa. Infeksi ini menular, bisa disebarkan ke bagian tubuh lainnya dan bisa ditularkan ke orang lain. Tidak jarang beberapa orang dalam sebuah rumah menderita karbunkel pada saat yang sama.
Faktor resiko terjadinya karbunkel adalah:
o   tingkat kebersihan yang buruk
o   keadaan fisik yang menurun
o   gesekan dengan pakaian
o   pencukuran.
Pada kulit yang terkena ditemukan beberapa bisul yang bersatu disertai nyeri yang sifatnya ringan atau sedang. Kulit tampak merah dan membengkak. Karbunkel yang pecah akan mengeluarkan nanah lalu mengering dan membentuk keropeng.

*      Infeksi Virus
-          Herpes zoster
Herpes zoster (Shingles) adalah suatu penyakit yang membuat sangat nyeri (rasa sakit yang amat sangat). Penyakit ini juga disebabkan oleh virus herpes yang juga mengakibatkan cacar air (virus varisela zoster). Seperti virus herpes yang lain, virus varisela zoster mempunyai tahapan penularan awal (cacar air) yang diikuti oleh suatu tahapan tidak aktif. Kemudian, tanpa alasan virus ini jadi aktif kembali, menjadikan penyakit yang disebut sebagai herpes zoster.

*      Infeksi Mikotik (fungus)
Fungus (jamur), yang merupakan anggot dunia tanaman yang berukuran kecil dan makan dari bahan organic, merupakan penyebab berbagai jenis infeksi kulit yang sering ditemukan. Pada sebagian kasus, jamur hanya mengenai kulit dan organ-organ pelengkapnya (yaitu, rambut serta kuku), tetapi pada sebagian lainnya organ internal dapat turut terkena. Infeksi sekunder dengan bakteri atau candida atau keduanya dapat terjadi.
Kelainan jamur kulit yang paling sering ditemukan dikenal sebagai tinea atau ringworm, infeksi tinea dapat mengenai kepala, badan, lipat paha, kaki, dan kuku.

-          Tinea pedis (penyakit jamur kaki, athlete’s foot ; kutu air)
Kutu air atau dalam bahasa latin dikenal sebagai TInea Pedis merupakan penyakit akibat jamur yang paling banyak ditemui, Kutu air mempunyai beberapa sinomin, antara lain Tinea Pedis, Athlete’s foot. Kutu air merupakan penyakit akibat jamur golongan Tricophyton yang mengenai sela-sela jari kaki.
Tanda dan Gejala Kutu air menimbulkan rasa gatal pada penderitanya. Pada jari kaki yang terkena, kulit akan menebal dan berwarna lebih putih, serta mudah terkelupas. Kutu air ini juga akan menimbulkan bau tidak sedap pada kaki.

-          Tinea korposis (penyakit jamur badan)
Tinea corporis atau kadas (kurap) timbul di leher atau badan, ditandai dengan munculnya bercak bulat atau lonjong, berbatas tegas antara yang kemerahan, bersisik, dan berbintil. Daerah tengahnya biasanya lebih "tenang", tak berbintil. Bila dibiarkan, bisa menjadi penyakit menahun, keluhannya pun jadi samar-samar hingga menimbulkan infeksi bakteri.

-          Tinea kapitis (penyakit jamur kulit kepala)
Tinea kapitis adalah infeksi dermatofita pada kulit kepala, alis mata dan bulu mata yang disebabkan oleh spesies dari genus Microsporum dan Trichophyton
Tinea kapitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur superfisial pada kulit kepala, bulu mata dengan kecenderungan menyerang tangkai rambut dan folikel – folikel rambut. Penyakit ini termasuk kepada mikosis superfisialis atau dermatofitosis. Beberapa sinonim yang digunakan termasuk ringworm of the scalp dan tinea tonsurans.

-          Tinea kruris(penyakit jamur lipat paha)
Penyakit yang satu ini kerap dianggap enteng, karena lebih enak digaruk ketimbang diobati. Penyakit infeksi jamur ini terjadi di lipatan paha, daerah bawah perut, kelamin luar, selangkangan, dan sekitar anus.  Tak jarang jamur selangkangan ini wujudnya menjadi tak karuan. Kulit selangkangan menjadi legam, meradang dan basah bergetah, terutama jika jamur sudah ditunggangi infeksi oleh kuman lain. Gejala yang timbul, Gatal di sekitar lipatan paha, daerah bawah perut, kelamin luar, selangkangan, dan sekitar anus.

-          Tinea unguium (onikomikisis)
Kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita. Jamur kuku, yang mempunyai nama latin onychomycosis atau Tinea Unguium, paling sering menyerang kuku kaki. Biasanya mulai dari tepi atau bagian bawah kuku. Tanda-tanda serangan antara lain kuku mengalami perubahan warna menjadi agak kekuningan atau keputihan. Selanjutnya, kuku akan menjadi rapuh, mudah mengelupas, berbau, dan biasanya warnanya menjadi lebih kusam atau bahkan kehitaman. Kadang-kadang terjadi infeksi, tandanya timbul nyeri, bengkak, dan nanah.

*      PENYAKIT KULIT PARASITIK
PEDIKULOSIS
Pedikulosis ialah infeksi kulit atau rambut padamanusia yang disebabkan oleh pedikulus (termasuk family pediculidae), selain menyerang manusia, penyakit ini juga menyerang binatang, oleh karena itu dibedakan pediculus humanus dengan pediculus animalis. Pediculus ini merupakan parasit obligat artinya harus menghisap darah manusia untuk dapat mempertahankan hidup.
Pengertian
Infeksi kutu yang mengenai kepala, badan, dan pubis (mengenai daerah-darah yang berambut) Infeksi kulit atau rambut pada manusia yang disebabkan parasit obligat
pediculus humanis (Arif Mansjoer, 2002)

Klasifikasi
1.    Pediculosis Kapitis
Infeksi kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh pediculus humanus var capitis (Ronny P Handoko)
Pedikulosis kapitis merupakan infestasi kutu kepala atau tuma yang disebut pediculus humanus capitis pada kulit kepala. (Brunner & Suddarth)
Tuma betina akan meletakkan telurnya (nits) di dekat kulit kepala. Telur ini akan melekat erat pada batang rambut dengan suatu substansi yang liat. Telur ini akan menetas menjadi tuma muda dalam waktu sekitar 10 hari dan mencapai maturitasnya dalam tempo 2 minggu.
v  Etiologi
Infeksi kulit ini disebabkan oleh pediculus humanus var capitis. Penyakit ini terutama menyerang anak-anak usia muda dan cepat meluas dalam lingkungan hidup yang padat, misalnya di asrama dan panti asuhan.
Kondisi hygiene yang tidak baik, misalnya jarang membersihkan rambut atau rambut yang relative susah dibersihkan (rambut yang sangat panjang pada wanita).

2.      Pedikulosis Korporis
Infestasi kutu pedikulosis humanus korporis pada badan (Ronny P Handoko)
v  Etiologi
Pediculus humanus var corporis mempunyai jenis kelamin, yakni jantan dan betina, yang betina berukuran panjang 1,2-4,2 mm dan lebar kira-kira setengah panjangnya, sedangkan yang jantan lebih kecil. Siklus hidup dan warna kutu ini sama dengan yang ditremukan pada kepala.

3.      Pedikulosis pubis
Pediculosis pubis adalah infeksi rambut di daerrah pubis dan di sekitarnya karena phthirus pubis. Pediculosis pubis dulu dianggap phthirus pubis secara morfologis sama dengan pediculus, maka itu dinamakan pediculus pubis. Ternyata morfologi keduanya berbeda, phthirus pubis lebih kecil dan pipih.
v  Etiologi
Kutu ini juga mempunyai jenis kelamin, yang betina lebih besar daripada yang jantan. Panjang sama dengan lebar 1-2 mm.
SKABIES
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestisasi dan sensitisasi terhadap sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya. Sinnim dari penyakit ini adalah kudis, the itch, gudig, budukan, dan gatal agogo.
Penyakit scabies ini merupakan penyakit menular oleh kutu tuma gatal sarcoptes scabei tersebut, kutu tersebut memasuki kulit stratum korneum, membentuk kanalikuli atau terowongan lurus atau berkelok sepanjang 0,6 sampai 1,2 centimeter.
v  Etiologi
Scabies dapat disebabkan oleh kutu atau kuman sercoptes scabei varian hominis. Sarcoptes scabieiini termasuk filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina, superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Kecuali itu terdapat S. scabiei yang lainnya pada kambing dan babi. Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini transient, berwarna putih kotor, dan tidak bermata.

v  Patofisiologi Skabies
Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya dari tungau scabies, akan tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat,menyebabkan lesi timbul pada pergelangan tangan. Gatal yang terjadi disebabkan leh sensitisasi terhadap secret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat it kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemuannya papul, vesikel, dan urtika. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau.


*      DERMATITIS KONTAK
Dermatitis kontak adalah respon peradangan kulit akut atau kronik terhadap paparan bahan iritan eksternal yang mengenai kulit. Dikenal dua macam jenis dermatitis kontak yaitu dermatitis kontak iritan yang timbul melalui mekanisme non imunologik dan dermatitis kontak alergik yang diakibatkan mekanisme imunologik dan dermatitis kontak alergik yang diakibatkan meka nisme imunologik yang spesifik.
Dermatitis kontak iritan adalah efek sitotosik lokal langsung dari bahan iritan pada sel-sel epidermis, dengan respon peradangan pada dermis. Daerah yang paling sering terkena adalah tangan dan pada individu atopi menderita lebih berat. Secara definisi bahan iritan kulit adalah bahan yang menyebabkan kerusakan secara langsung pada kulit tanpa diketahui oleh sensitisasi. Mekanisme dari dermatis kontak iritan hanya sedikit diketahui, tapi sudah jelas terjadi kerusakan pada membran lipid keratisonit.
Menurut Gell dan Coombs dermatitis kontak alergik adalah reaksi hipersensitifitas tipe lambat (tipe IV) yang diperantarai sel, akibat antigen spesifik yang menembus lapisan epidermis kulit. Antigen bersama dengan mediator protein akan menuju ke dermis, dimana sel limfosit T menjadi tersensitisasi. Pada pemaparan selanjutnya dari antigen akan timbul reaksi alergi.

v  Etiologi
1.      Dermatitis Kontak Iritan
Penyebab munculnya dermatitis kontak iritan ialah bahan yang bersifat iritan, misalnya bahan pelarut, detergen, minyak pelumas, asam, alkali, dan serbuk kayu. Kelainan kulit yang terjadi selain ditentukan oleh ukuran molekul, daya larut, konsentrasi, kohikulum, serta suhu bahan iritan tersebut, juga dipengaruhi oleh faktor lain. Faktor yang dimaksud yaitu : lama kontak, kekerapan (terus-menerus atau berselang) adanya oklusi menyebabkan kulit lebih permeabel, demikian juga gesekan dan trauma fisis. Suhu dan kelembaban lingkungan juga ikut berperan.
Faktor individu juga berpengaruh pada dermatitis kontak iritan, misalnya perbedaan ketebalan kulit di berbagai tempat menyebabkan perbedaan permeabilitas; usia (anak di bawah umur 8 tahun lebih mudah teriritasi); ras (kulit hitam lebih tahan dari pada kulit putih); jenis kelamin (insidens dermatitis kontak iritan lebih tinggi pada wanita); penyakit kulit yang pernah atau sedang dialami (ambang rangsang terhadap bahan iritan turun), misalnya dermatitis atopic

2.      Dermatitis Kontak Alergi
Dermatitis kontak alergi disebabkan karena kulit terpapar oleh bahan-bahan tertentu, misalnya alergen, yang diperlukan untuk timbulnya suatu reaksi alergi. Hapten merupakan alergen yang tidak lengkap (antigen), contohnya formaldehid, ion nikel dll. Hampir seluruh hapten memiliki berat mo lekul rendah, kurang dari 500- 1000 Da. Dermatitis yang timbul dipengaruhi oleh potensi sensitisasi alergen, derajat pajanan dan luasnya penetrasi di kulit. Dupuis dan Benezra membagi jenis -jenis hapten berdasarkan fungsinya yaitu:
1.      Asam, misalnya asam maleat.
2.      Aldehida, misalnya formaldehida.
3.      Amin, misalnya etilendiamin, para-etilendiamin.
4.      Diazo, misalnya bismark-coklat, kongo- merah.
5.      Ester, misalnya Benzokain
6.      Eter, misalnya benzil eter
7.      Epoksida, misalnya epoksi resin
8.      Halogenasi, misalnya DNCB, pikril klorida.
9.      Quinon, misalnya primin, hidroquinon.
10.  Logam, misalnya Ni2+, Co2+,Cr2+, Hg2+.
11.  Komponen tak larut, misalnya terpentin.

*      DERMATITIS INFLAMATORIK NONINFEKSIOSA
1.      PSORIASIS
       Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. Psoriasis juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis pustulosa.
v  Patofisiologi
        Psoriasis merupakan penyakit kronik yang dapat terjadi pada setiap usia. Perjalanan alamiah penyakit ini sangat berfluktuasi. Pada psoriasis ditunjukan adanya penebalan epidermis dan stratum korneum dan pelebaran pembuluh-pembuluh darah dermis bagian atas. Jumlah sel-sel basal yang bermitosis jelas meningkat. Sel-sel yang membelah dengan cepat itu bergerak dengan cepat ke bagian permukaan epidermis yang menebal. Proliferasi dan migrasi sel-sel epidermis yang cepat ini menyebabkan epidermis menjadi tebal dan diliputi keratin yang tebal ( sisik yang berwarna seperti perak ). Peningkatan kecepatan mitosis sel-sel epidermis ini agaknya antara lain disebabkan oleh kadar nukleotida siklik yang abnormal , terutama adenosin monofosfat(AMP)siklik dan guanosin monofosfat (GMP) siklik. Prostaglandin dan poliamin juga abnormal pada penyakit ini. Peranan setiap kelainan tersebut dalam mempengaruhi plak psoriatik belum dapat dimengerti secara jelas.

2.      DERMATITIS EKSFOLIATIF
Eritroderma ( dermatitis eksfoliativa ) adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema seluruh / hampir seluruh tubuh , biasanya disertai skuama ( Arief Mansjoer , 2000 : 121 ).
Eritroderma merupakan inflamasi kulit yang berupa eritema yang terdapat hampir atau di seluruh tubuh ( www. medicastore . com ).
Dermatitis eksfoliata generalisata adalah suatu kelainan peradangan yang ditandai dengan eritema dan skuam yang hampir mengenai seluruh tubuh ( Marwali Harahap , 2000 : 28 )
Dermatitis eksfoliata merupakan keadaan serius yang ditandai oleh inflamasi yang progesif dimana eritema dan pembentukan skuam terjadi dengan distribusi yang kurang lebih menyeluruh ( Brunner & Suddarth vol 3 , 2002 : 1878 ).
v  ETIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya , penyakit ini dapat dibagikan dalam 2 kelompok :
1.      Eritrodarma eksfoliativa primer
Penyebabnya tidak diketahui. Termasuk dalam golongan ini eritroderma iksioformis konginetalis dan eritroderma eksfoliativa neonatorum(5–0 % ).
2.      Eritroderma eksfoliativa sekunder
-     Akibat penggunaan obat secara sistemik yaitu penicillin dan derivatnya , sulfonamide , analgetik / antipiretik dan ttetrasiklin.
-     Meluasnya dermatosis ke seluruh tubuh , dapat terjadi pada liken planus , psoriasis , pitiriasis rubra pilaris , pemflagus foliaseus , dermatitis seboroik dan dermatitis atopik.
-     Penyakit sistemik seperti Limfoblastoma. ( Arief Mansjoer , 2000 : 121 : Rusepno Hasan 2005 : 239 )
v  PATOFISIOLOGI
Pada dermatitis eksfoliatif terjadi pelepasan stratum korneum ( lapisan kulit yang paling luar ) yang mencolok yang menyebabkan kebocoran kapiler , hipoproteinemia dan keseimbangan nitrogen yang negatif . Karena dilatasi pembuluh darah kulit yang luas , sejumlah besar panas akan hilang jadi dermatitis eksfoliatifa memberikan efek yang nyata pada keseluruh tubuh.
     Pada eritroderma terjadi eritema dan skuama ( pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kult sel – sel dalam lapisan basal kulit membagi diri terlalu cepat dan sel – sel yang baru terbentuk bergerak lebih cepat ke permukaan kulit sehingga tampak sebagai sisik / plak jaringan epidermis yang profus.
Mekanisme terjadinya alergi obat seperti terjadi secara non imunologik dan imunologik (alergik) , tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Pada mekanismee imunologik, alergi obat terjadi pada pemberian obat kepada pasien yang sudah tersensitasi dengan obat tersebut. Obat dengan berat molekul yang rendah awalnya berperan sebagai antigen yang tidak lengkap ( hapten ). Obat / metaboliknya yang berupa hapten ini harus berkojugasi dahulu dengan protein misalnya jaringan , serum / protein dari membran sel untuk membentuk antigen obat dengan berat molekul yang tinggi dapat berfungsi langsung sebagai antigen lengkap. ( Brunner & Suddarth vol 3 , 2002 : 1878 )

3.      PEMFIGUS VULGARIS
          Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa reuren yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher disertai lesi berkelompok yang mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan (Dorland, 1998)
Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai dengan timbulnya bulla (lepuh) dengn berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membrane ukosa (misalnya mulut dan vagina) (Brunner, 2002)
Pemfigus vulgaris adalah salah satu penyakit autoimun yang menyerang kulit dan membrane mukosa yag menyebabkan timbulnya bula atau lepuh biasanya terjadi di mulut, idung, tenggorokan, dan genital (www.pemfigus.org.com)
Pada penyakit pemfigus vulgaris timbul bulla di lapisan terluar dari epidermis klit dan membrane mukosa. Pemfigus vulgaris adalah “autoimmune disorder” yaitu system imun memproduksi antibody yang menyerang spesifik pada protein kulit dan membrane mukosa. Antibodi ini menghasilkan reaks yang menimbulkan pemisahan pada lapisan sel epidermis (akantolisis) satu sama lain karena kerusakan atau abnormalitas substansi intrasel. Tepatnya perkembangan antibody menyerang jaringan tubuh (autoantibody) belum diketahui.
v  ETIOLOGI
Penyebab dari pemfigus vulgaris dan factor potensial yang dapat didefinisikan antara lain:
a.       Faktor genetic
b.      Umur
Insiden terjadinya pemfigus vulgaris ini meningkat pada usia 50-60 tahun. Pada neonatal yang mengidap pemfigus vulgaris karena terinfeksi dari antibody sang ibu.
c.       Disease association
Pemfigus terjadi pada pasien dengan penyakit autoimun yang lain, biasanya myasthenia gravis dan thymoma
4.      NEKROLISIS EPIDERMIS TOKSIK
Alan Lyell* mendeskripsikan nekrolisis epidermal toksik sebagai suatu erupsi yang menyerupai luka bakar pada kulit.18,19 Nekrolisis epidermal toksik adalah kelainan kulit yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan. Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan vaksinasi, juga bisa menyebabkan penyakit ini.
Nekrolisis epidermal toksik merupakan varian yang paling berat dari penyakit bulosa seperti eritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson. Semua kelainan tersebut memberikan gambaran lesi kulit yang menyebar luas, dan terutama pada badan dan wajah yang melibatkan satu atau lebih membran mukosa.
v  Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya nekrolisis epidermal toksik belum jelas, namun, dipercaya bahwa fenomena immun kompleks yang bertanggung jawab. Salah satu teori menyatakan akumulasi metabolit obat pada epidermis secara genetik dipengaruhi oleh proses imunologi setiap individu.
Limfosit T CD8+ dan makrofag mengaktifkan proses inflamasi yang menyebabkan apoptosis sel epidermis.


(ULKUS, TUMOR BENIGNA DAN KEGANASAN
PADA KULIT)
1.      Ulserasi
Kehilangan superficial jaringan permukaan akibat kematian sel dinamakan ulserasi. Sebuah ulkus yang sederhana seperti jenis ulkus yang ditemukan pada lukabakar dengan superficial derajat dua yang kecil cenderung sembuh dengan granulasi (granul jaringan yang baru) jika luka tersebut dijaga kebersihannya dan dilindungi terhadap cedera.
Bilamana terkena udara, serum yang mengalir keluar akan mongering dan membentuk krusta. Dibawah krusta, sel-sel epitel akan tumbuh dan menutupi seluruh permukaan luka. Penyakit tertentu menyebabkan ulkus yang khas, missal ulkus tuberculosis dan ulkus sifilis.
Ulkus yang disebabkan defisiensi sirkulasi arterial. Ulkus yang berhubungan dengan masalah sirkulasi arterial terlihat pada pasien-pasien dengan penyakit vaskuler periver, arteriosklerosis, penyakit Raynaud dan frostbite. Pada pasien-pasien ini, terapi ulserasi harus dilaksanakan bersama terapi penyakit arterial. Bahayanya berasal dari infeksi sekunder
Kerapkali amputasi bagian tersebut merupakan satu-satunya terapi yang efektif. Ulkus karena tekanan (Dekubitus). Dekubitus terjadi akibat tekanan yang terus-menerus pada daerah tertentu kulit.

2.      TUMOR KULIT
a.      KISTA
Kista pada kulit merupakan rongga berdinding epitel yang berisikan bahan cair atau padat.
1)      Kista epidermis (epidermoid)
Kerapkali terjadi dan dapat dideskripsikan sebagai tumor yang menonjol, kenyal serta tumbuh lambat dan paling sering ditemukan di daerah wajah, leher, dada bagian atas serta punggung. Pengangkatan kista tersebut akan menghasilkan kesembuhan.
2)      Kista pilaris (kista trichilemmal)
Yang mula-mula dinamakan kista sebasea, paling sering ditemukan pada kulit kepala. Kista ini tampaknya berasal dari folikel rambut bagian tengah dan dari sel-sel selubung luar akar rambut. Terapinya adalah pengangkatan dengan pembedahan.

3.      TUMOR BENIGNA
1)      Keratosis seborea.
Tumor ini merupakan lesi benigna yang menyerupai veruka dengan berbagai ukuran dan warna yang bervariasi dari warna cokelat cerah hingga hitam. Kista seboreika biasanya terdapat pada muka, bahu, dada serta punggung, dan merupakan tumor kulit yang paling sering terlihat pada orang-orang usia baya dan lansia. Kista tersebut mungkin secara kosmetik tidak dapat ditoleransi oleh pasien, dan keratosis yang berwarna hitam dapat didiagnosis secara keliru sebagai melanoma maligna. Terapinya adalah pengangkatan jaringan tumor dengan cara eksisi, elektrokauter dan kuretase, atau dengan menggunakan karbondioksida atau nitrogen cair.


2)      Keratosos aktinika
Merupakan lesi kulit pramalignan yang tumbuh pada daerah tubuh yang terkena sinar matahari terus-menerus. Keratosis ini tampak sebagai bercak-bercak yang kasar, bersisik dengan eritema di baliknya. Lesi ini secara berangsur-angsur dapat berubah bentuk menjadi karsinoma sel skuamosa kulit.
3)      Veruka (kutil, Wart).
Veruka merupakan tumor kulit benigna yang sering ditemukan dan disebabkan oleh infeksi virus human papilloma yang tergolong ke dalam kelompok virus DNA. Semua kelompok usia dapat terkena, kendati keadaan ini paling sering ditemukan di antara usia 12 dan 16 tahun. Ada banyak tipe veruka.
Biasanya veruka merupakan kelainan yang asimtomatik, kecuali kalau terjadi pada daerah yang menahan beban tubuh seperti telapak kaki. Veruka dapat diterapi dengan sinar laser yang diarahkan secara local, nitrogen cair, plester asam salisilat, elektrokauter atau dengan larutan cantharidin.
4)      Veruka venereal.
Veruka yang terjadi di daerah genital dan perianal ini dikenal dengan condyloma acuminate dan ternyata ditularkan lewat hubungan seks. Jenis veruka ini dapat diterapi dengan larutan posofilin dalam tingtura benzoin.yang dioleskan pada veruka dan kemudian dibasuh. Bentuk terapi lainnya mencakup nitrogen cair, bedah beku, bedah elektro dan kuretase.
5)      Angioma (tanda lahir).
Tanda lahir merupakan tumor vaskuler benigna yang melibatkan kulit dan jaringan subkutan. Tumor ini dapat ditemukan sebagai bercak yang datar dan berwarna merah-ungu (angioma portwine) atau lesi noduler yang menonjol dan berwarna merah terang (angioma strawberi). Angioma yang disebutkan terakhir ini memiliki kecenderungan untuk mengalami involusi yang spontan. Sebaliknya, angioma portwine biasanya akan bertahan tanpa batas waktu.sebagian pasien menggunakan kosmetika penutup (covermark atau dermablend) untuk menyamarkan cacat tersebut. Sinar laser argon kini digunakan untuk menghilangkan berbagai angioma dengan keberhasilan tertentu.
6)      Nevus pigmentosus (mola).
Mola merupakan tumor kulit yang sering ditemukan dengan berbagai ukuran dan warna yang berkisar dari cokelat kekuningan hingga hitam. Tumor ini dapat berupa lesi berbentuk macula yang datar atau nodul atau popula yang menonjol dan kadang-kadang berisi rambut. Sebagian besar nevus pigmentosus merupakan lesi yang tidak berbahaya. Kendati demikian, pada kasus-kasus yang jarang dijumpai dapat terjadi perubahan tumor maligna dan pada lokasi nevus tumbuh melanoma. Sebagian pakar merasa bahwa semua mola congenital harus diangkat karena insidensi perubahan malignanya yang tinggi.
Nevus yang memperlihatkan perubahan warna atau ukuran, atau yang menjadi nevus yang simtomatik (gatal) atau yang tepinya ireguler harus diangkat untuk menentukan apakah sudah terjadi perubahan malignan. Mola yang terjadi pada tempat-tempat yang tidak lazim harus diperiksa dengan cermat untuk menentukan iregularitas serta cekungan pada bagian tepi mola dan variasi warnanya. (melanoma dini kerapkali memperlihatkan kemerahan serta iritasi dan daerah-daerah pigmentasi kebiruan dimana sel-sel yang mengandung pigmen terletak lebih dalam di dalam kulit).nevus yang lebih besardaripada 1 cm harus diperiksa dengan cermat. Nevus yang dieksisi harus diperiksa secara histologis.
7)      Keloid.
Keloid merupakan pertumbuhan benigna jaringan fibrosa yang berlebihan pada lokasi sikatriks atau trauma. Keloid lebih sering dijumpai di antara orang-orang yang berkulit gelap. Keadaan ini bersifat asimtomatik kendati dapat menyebabkan masalah kosmetika dan cacat fisik. Terapinya yang tidak selalu berhasil memuaskan terdiri atas eksisi keloid, penyuntikan kortikosteroid intralesi dan radiasi.
8)      Dermatofibroma.
Dermatofibroma merupakan tumor benigna jaringan ikat yang sering dijumpai yang terutama terjadi pada ekstremitas. Tumor ini berupa papula atau nodul berbentuk kubah yang dapat berwarna seperti warna kulit atau berwarna cokelat kemerahan. Biopsy eksisional dermatofibroma merupakan metode terapi yang dianjurkan.
9)      Neurofibromatosis ( Penyakit von Recklinghausen).
Neurofibromatosis merupakan kelainan herediter yang bermanifestasi dalam bentuk bercak-bercak berpigmen (macula caféau- lait), bercak cokelat di daerah aksila dan neurofibroma kutaneus yang ukurannya bervariasi. Perubahan pertumbuhan dapat pula terjadi pada system saraf, otot dan tulang. Degeneras malignan neurofibroma dapat dijumpai pada sebagian pasien.



KEGANANSAN PADA KULIT
1.      KANKER KULIT
Kanker kuit merupakan bentuk penyakit kanker yang paling sering ditemukan di Amerika Serikat. Jika angka insidensinya tetap berlanjut seperti sekarang, diperkirakan seperdelapan penduduk Amerika yang berkulitcerah akan menderita kanker kulit, khususnya karsinoma sel basal. Karena kulit mudah diinspeksi, kanker kulit akan tampak serta terdeteksi dengan mudah dan merupakan tipe kanker yang pengobatannya paling berhasil.
Penyebab dan Pencegahan
Pajanan sinar matahari merupakan penyebab utama kanker kulit, insidensinya berhubungan dengan total pajanan sinar matahari. Kerusakan akibat sinar matahari bersifat kumulatif, dan efek yang berbahaya dapat mencapai taraf yang berat pada usia 20 tahun. Peningkatan insidensi kanker kulit kemungkinan disebabkan oleh perubahan gaya hidup, dan kebiasaan orang untuk berjemur serta melakukan aktivitas di bawah sinar matahari.tindakan protektif harus dilaukan sepanjang hidup.
Orang yang tidak memproduksi (pigmen) melanin dengan jumlah yang cukup di dalam kulit untuk melindungi jaringan di bawahnya sangat rentan terhadap kerusakan akibat sinar matahari. Orang yang paling berisiko itu adalah orang yang berkulit cerah, bernata biru, berambut merah yang nenek moyangnya berdarah Celtic, atau orang dengan warna kulit yang merah muda atau cerah disamping orang yang sudah lama terkena sinar matahari tanpa terjadi perubahan warna kulit menjadi cokelat kekuningan.
Populasi lain yang berisiko adalah para pekerja di luar rumah (seperti petani, pelaut, nelayan) dan orang-orang yang terpajan sinar matahari untuk suatu periode waktu. Orang yang berusia lanjut dengan kulit yang rusak karena sinar mataharijuga merupakan kelompok lainnya yang menghadapi risiko seperti halnya mereka yang pernah mendapat terapi sinar-x untuk pengobatan akne atau lesi benigna kulit.
Para pekerja yang mengalami kontak dengan zat-zat kimia tertentu (senyawa arsen, nitrat, batubara, ter serta aspal, dan parafin) juga termasuk dalam kelompok yang berisiko. Orang yang menderita sikatriks akibat luka bakar yang berat dapat mengalami kanker kulit setelah 20 hingga 40 tahun kemudian. Kanker sel skuamosa dapat dijumpai pada daerah osteomielitis yang mengeluarkan secret secara kronik karena perubahan neoplastikbisa terjadi di dalam fistulanya.
Ulkus yang lama pada ekstremitas bawah juga dapat menjadi lokasiasal kanker kulit. Dalam kenyataannya, setiap keadaan yang menyebabkan pembentukan sikatriks atau iritasi kronik dapat menimbulkan penyakit kanker. Pasien yang system kekebalannya terganggu juga dapat memperlihatkan insidensi tumor malignan kulit yang meningkat.
Factor-faktor genetic juga dapat terlibat. Factor-faktor lingkungan. Perubahan dalam lapisan ozon akibat polusi udara global oleh industry, sepertipolusi klorofluorokarbon, telah memperbesar keprihatinan terhadap peningkatan insidensi kanker kulit, khususnya melanoma melanoma maligna. Ozon merupakan lapisan tipis gas eksplosif berwarna kebiruan yang bervariasi dalam stratosfer yang terbentuk oleh radiasi sinar ultraviolet matahari terhadap bentuk alotropik oksigen.
Lapisan ozon diketahui memiliki ketebalan yang bervariasi menurut musimnya dengan lapisan yang paling tebal pada kawasan Kutub Utara serta Selatan dan yang paling tipis di daerah ekuator. Diyakini bahwa lapisan ozon ini membantu melindungi bumi terhadap efek radiasi sinar ultraviolet matahari. Para pakar yang mengemukakan teori ini memprediksikan peningkatan insidensi kanker kulit sebagai konsekuensi dari perubahan pada lapisan ozon. Riset lebih lanjut harus mengungkapkan apakah destruksi ozon merupakan keprihatinan yang layak dan ancaman kesehatan yang potensial.

TIPE-TIPE KANKER KULIT
Tipe kanker kulit yang paling sering ditemukan adalah karsinoma skuamosa (epidermoid) dan melanoma maligna.

Manifestasi Klinis
1.      Karsinoma sel basal
tumbuh dari lapisan sel basal pada epidermis atau folikel rambut. Penyakit kanker ini merupakan tipe kanker yang palimh sering ditemukan. Umumnya karsinoma sel basal timbul di daerah tubuh yang terpajan sinar matahari dan lebih prevalen pada kawasan tempat populasi penduduk mengalami pajanan sinar matahari yang intensif serta ekstensif. Insidensi tersebut berbanding lurus dengan usia pasien (usia rata-rata 60 tahun) serta jumlah total pajanan sinar matahari, dan berbanding terbalik dengan jumlah pigmen melanin dalam kulit.
Pencegahan Kanker kulit
Karena insidensi kanker kulit terus bertambah, upaya pencegahan seperti yang diuraikan secara garis besar di bawah ini dapat membantu klien untuk menghindari peningkatan risiko terkena kanker kulit.
Ø  Jangan mencoba berjemur untuk membuat kulit berwarna cokelat kekuningan jika kulit anda mudah terbakar, tidak pernah atau sulit berubah warna menjadi cokelat kekuningan.
Ø  Hindari pajanan sinar matahari yang tidak diperlukan, khususnya pada saat-saat ketika radiasi ultraviolet (sinar matahari) terjadi paling intensif (antara pukul 10.00 pagi hingga 3.00 siang).
Ø  Jangan sekali-kali membiarkan kulit terbakar karena sinar matahari.
Ø  Oleskan preparat tabir-surya pelindung kulit jika anda harus berjemur di bawah terik matahari. Preparat ini akan menghalangi pancaran sinar matahari yang berbahaya.
Ø  Gunakan preparat tabir-surya dengan SPF 15 ata lebih. Preparat tabir-surya dapat diklasifikasikan kekuatannya dengan angka, yaitu dari angka 4 (yang paling lemah) hingga di atas 15 (proteksi terhadap sinar ultraviolet matahari). Pengklasifikasian dengan angka ini dinamakan SPF ( solar protection factor) dan ini dicetak pada botol kemasannya.
Ø  Oleskan lagi preparat tabir-surya yang kedap pada saat sesudah berenang atau sesudah terkena terik terik matahari dalam watu yang lama.
Ø  Hindari minyak. Jika dioleskan sebelum atau selama terkena sinar matahari, minyak tidak memberikan perlindungan terhadap luka bakar atau kerusakan kulit akibat sinar matahari.
Ø  Gunakan pelembab bibir atau lipgloss yang mengandung preparat tabir-surya dengan angka SPF tertinggi.
Ø  Kenakan pakaian pelindung yang tepat (misalnya topi yang pinggirnya lebar, kemeja tangan panjang). Namun demikian, pakaian tidak memberikan perlindungan yang penuh karena hingga 50% dari pancaran sinar matahari yang merusak kulit dapat menembus pakaian. Pancaran sinar ultraviolet juga dapat menembus awan.
Ø  Jangan menggunakan lampu pemanas untuk membuat kulit berwarna cokelat kekuningan, hindari pemakaian preparat untuk mencokelatkan kulit yang dijual di pasaran.
Ø  Ingatkan anak-anak, khususnya yang memiliki kulit yang cerah, untuk menghindari pajanan sinar matahari dan menggunakan krim tabir-surya guna mencegah kanker kulit.
Karsinoma sel basal biasanya dimulai sebagai nodul kecil seperti malam (lilin) dengan tepi yang tergulung, translusen dan mengkilap. Pembuluh darah yang mengalami trelangiektasia dapat dijumpai. Dengan tumbuhnya karsinoma sel basal akan terjadi ulserasi pada bagian tengahnya dan kadang-kadang pembentukan krusta. Tumor paling sering muncul di daerah muka. Karsinoma sel basal ditandai oleh invasi dan erosi jaringan yang bersambung (yang saling menyatu). Karsinoma ini jarang bermetastase tetapi rekurensi sering terjadi.
Namun demikian, lesi yang diabaikan dapat menyebabkan hilangnya hidung, telinga atau bibir. Lesi lain akibat penyakit ini dapat timbul sebagai pihak yang mengkilap, datar,berwarna kelabu atau kekuningan.

2.      Karsinoma sel skuamosa
Merupakan poliferasi malignan yang timbul dari dalam epidermis. Meskipun biasanya muncul pada kulit yang rusak karena sinar matahari, karsinoma ini dapat pula timbul dari kulit yang sudah ada sebelumnya. Penyakit kanker ini merupakan permasalahan yang lebih gawat daripada karsinoma sel basal karena sifatnya sungguh-sungguh invasive dengan mengadakan metastase lewat system limfatik atau darah.
Metastase menyebabkan 75% kematian karena karsinoma sel skuamosa. Lesinya dapat bersifat primer karena timbul pada kulit maupun membrane mukosa, atau bisa terjadi sekunder dari suatu keadaan precancerous seperti keratosis aktinika (lesi pada bagian kulit yang terpajan sinar matahari), leukoplakia (lesi permalignan pada membrane mukosa) atau lesi dengan pembentukan sikatriks atau ulkus. Karsinoma sel dan bersisik tanpa memberikan gejala (asimtomatik) tetapi bisa menimbulkan pendarahan. Tepi lesinya dapat lebih lebar, lebih terinfiltrasi dan lebih memperlihatkan reaksi inflamasi bila dibandingkan dengan karsinoma sel basal. Infeksi sekunder dapat terjadi. Daerah-daerah yang terbuka, khususnya ekstremitas atas, muka, bibir bawah, telinga, hidung dan dahi, merupakan lokasi kulit yang sering terkena kanker ini. Kanker kulit dapat didiagnosis dari pemeriksaan biopsy dan hasil evaluasi hislologik.

Metastase
Insidensi metastase berhubungan dengan tipe histologik dan tingkat kedalaman invasinya. Biasanya karsinoma sel skuamosa yang tumbuh di daerah kulit yang rusak karena sinar matahari tidak begitu invasive danjarang menimbulkan kematian, sementara yang tumbuh tanpa riwayat pajanan matahari atau arsen atau tanpa pembentukan sikatriks memiliki frekuensi yang lebih tinggi untuk mengadakan penyebaran metastatic. Selanjutnya pasien harus dievaluasi untuk mendeteksi metastase pada kelenjar limfe regional.


LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A.    Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
B.     Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
1.      Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2.      Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

3.    Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4.    Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
C.     Efek Patofisiologi Luka Bakar
1.      Pada Kulit
Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :
2.      Sistem kardiovaskuler
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)
Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa
Rute
Jumlah (ml) pada suhu normal
Urin
Insensible losses:
  • · Paru
  • · Kulit
Keringat
Feces
1400

350
350
100
100
Total :
2300
Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p. 383
Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.
Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.
3.      Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.
4.      Sistem Imun
Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.
5.      Sistem Respiratori
Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.

a.      Smoke Inhalation.
Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.
Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.
Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.
b.      Keracunan Carbon Monoxide.
CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :
Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)
Kadar CO (%)
Manifestasi Klinik
5 – 10
11 – 20
21 – 30
31 – 40
41 – 50
> 50
Gangguan tajam penglihatan
Nyeri kepala
Mual, gangguan ketangkasan
Muntah, dizines, sincope
Tachypnea, tachicardia
Coma, mati
Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical Care Clinics of North America, 3(2), 195.
D.    Klasifikasi Beratnya Luka Bakar
1.      Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar
Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia
Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:

a.      Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak.
1)      Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
·         Hanya mengenai lapisan epidermis.
·         Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
·         Kulit memucat bila ditekan.
·         Edema minimal.
·         Tidak ada blister
·         Kulit hangat/kering
·         Nyeri / hyperethetic
·         Nyeri berkurang dengan pendinginan.
·         Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
·         Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2)      Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
·         Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness.
·         Mengenai epidermis dan dermis.
·         Luka tampak merah sampai pink
·         Terbentuk blister
·         Edema
·         Nyeri
·         Sensitif terhadap udara dingin
·         Penyembuhan luka :
Ø  Superficial partial thickness : 14 – 21 hari
Ø  Deep partial thickness : 21 – 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya infeksi).



3)      Full thickness (derajat III)
·         Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
·         Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.
·         Tanpa ada blister.
·         Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
·         Edema.
·         Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
·         Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
·         Memerlukan skin graft.
·         Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

4)      Fourth degree (derajat IV)
·         Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b.      Luas luka bakar
Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.
Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 %
Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar
Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.
c.       Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)
Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.
d.      Kesehatan umum
Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakit ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya.
Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 – 4 kali lebih tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena luka bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.
e.       Mekanisme injuri
Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian khusus.
Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi.
Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra.
Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat terjadi.
f.       Usia
Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya (Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th.
Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi, gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.
2.      Management
Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting.
Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana perawatan di halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.:
a.      Fase Emergent (Resusitasi)
Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (1) perawatan sebelum di rumah sakit, (2) penanganan di bagian emergensi dan (3) periode resusitasi. Hal tersebut akan dibahas berikut ini :
1)      Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas (lihat tabel).
Tabel 5 : Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di rumah sakit
a)      Jauhkan penderita dari sumber LB
·    Padamkan pakaian yang terbakar
·    Hilangkan zat kimia penyebab LB
·    Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia
·    Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)
b)      Kaji ABC (airway, breathing, circulation):
·    Perhatikan jalan nafas (airway)
·    Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat
·    Kaji sirkulasi
c)      Kaji trauma yang lain
d)     Pertahankan panas tubuh
e)      Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
f)       Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)
Diambil dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In T.L. Wachtel, et al. (Eds): Current Topics In Burn Care, Rockville, MD: Aspen Publications.
2)      Penanganan dibagian emergensi
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan
Ø  Penanganan Luka Bakar Ringan
Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self care), 2) lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan.
Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.
a)      Managemen nyeri
Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan.


b)      Profilaksis tetanus
Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
c)      Perawatan luka awal
Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing) yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan klien pada waktu itu.
d)     Pendidikan / penyuluhan kesehatan
Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri.
Ø  Penanganan Luka Bakar Berat.
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka. Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.
a)      Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi.
Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.
b)      Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)
Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan berikut.


Tabel 6 : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam perawatan luka bakar
24 jam pertama
24 jam kedua
Formula
Elektrolit
Koloid
Dextros
Elektrolit
Koloid
Dextros
Evans
Normal saline
1 ml/kg/%
1 ml/kg/%
2000 ml
0,5 kebutuhan 24 jam I
0,5 kebutuhan 24 jam I
2000 ml
Brooke
RL
1,5 ml/kg/%
0,5 ml/kg/%
2000 ml
0,5-0,75 kebutuh-an 24 jam I
0,5-0,75 kebutuh-
an 24 jam I
2000 ml
Modifi-kasi Brooke
RL
2 ml/kg/%
0,3-0,5 ml/kg/%
Parkland
RL
4 ml/kg/%
0,3-0,5 ml/kg/%
2000 ml
Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel & Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.
Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bila integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan yang banyak mengalami penurunan.
Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan ferfusi organ vital serta menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat beberapa formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak dalam tabel diatas.
Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah adanya inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung. Dengan pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak diberikan selama periode ini karena perubahan-perubahan pada permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung protein kedalam ruang interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah luka bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan air dalam jumlah yang bervariasi.
Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang ada hanyalah sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien. Keberhasilan atau keadekuatan resusitasi cairan pada orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.
c)      Pemasangan kateter urine
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.
d)     Pemasangan nasogastric tube (NGT)
Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.


e)      Pemeriksaan vital signs dan laboratorium
Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.
Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.
f)       Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena, seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan perpindhan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial
g)      Propilaksis tetanus
Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka bakar berat maupun luka bakar yang ringan.
h)      Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi team yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak irigari segera setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu semua mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.
i)        Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.
Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi
Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy, maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi.
Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.
b.      Fase Akut
Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri.
Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik.
1.      Mengatasi infeksi
Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:
·         Oropharynx
·         Fecal flora
·         Kulit yg tidak terbakar dan
·         Kontaminasi silang dari staf
·         Kontaminasi silang dari pengunjung
·         Kontaminasi silang dari udara
Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.
2.      Perawatan luka
Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.
a.      Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi initerdiri dari merendam (immersion) dandenganshower (spray).
Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
b.      Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.
1)      Debridemen mekanik
Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.
2)      Debridemen enzymatic
Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.
3)      Debridemen pembedahan
Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan Fascial Excision. Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang sangat dalam

c.       Balutan
a)      Penggunaan penutup luka khusus
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 – 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.
Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar (Luckmann, Sorensen, 1993:2004)
Obat
Spektrum Antimikroba
Penggunaan
Efek Samping
Perawatan
Krim Silver





Sulfadia-zine 1%





Mafenide acetate






Larutan Mafenide acetate 5%


Silver nitrate 5%
Spektrum luas, termasuk jamur

Spektrum luas,

Mempunyai aktivitas terhadap jamur meskipun sedikit.

Spektrum luas







Spektrum luas
2x/hari,tebal 1/16 inci.
Tak usah dibalut.
2x/hari,1/16 inci.

Tdk usah dibalut.




Balutan tipis diperlukan dan dibasahi dengan- larutan untuk luka




Balutan yang tebal diperlukan dan dibasahi dg larutan untuk luka
Leukopenia setelah 2-3 hari pamakaian.


Ruam pada otot




Hyperchloremic metabolisme acidosis dari diuresis bicarbonat karena hambatan anhydrase carbonic.
Menimbulkan rasa nyeri.

Pruritus.
Ruam pada kulit
Kolonisasi jamur.
Hyponatremia
Hypochloremia
Hypokalemia
Hypocalcemia
Kaji efek samping.

Kaji keadekuatan managemen nyeri. Jika nyeri dan rasa tak nyaman berlanjut, maka perlu dipertimbangkan penggunaan topikal lainnya.

Gunakan secara hati-hati pada klien dengan gagal ginjal.


Kaji efek samping

Kaji keadekuatan managemen nyeri.
Cek serum elektrolit setiap hari.
Penetrasi terhadap eschar buruk.

b)      Metode terbuka dan tertutup
Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat
Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.
c)      Penutupan luka
·         Penutupan Luka Sementara
Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Pada tabel dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang biologis, biosintetis, dan sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang lebih tepat.
Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar
Categori/Contoh
Penjelasan
Indikasi
Perhatian Perawatan
Biologic
Amnion
Allograft
homograft
Xenograft
heterograft
Membran amnion yang dibuat dari placenta manusia
Diambil dari kulit manusia yang telah meninggal dunia dalam 24 jam setelah kematiannya.
Untuk melindungi luka bakar partial thickness
Untuk melindungi granulasi jaringan.
Untuk membersihkan exudat luka
Untuk menutupi eksisi luka dan untuk menguji daya penerimaan terhadap penggunaan aoutograft
Untuk meningkatkan penyembuhan luka bersih dan luka superficial-partial thickness
Penutup luka diganti setiap 48 jam dengan amnion.
Observasi eksudat luka dan tanda-tanda infeksi yang mungkin menunjukan adanya infeksi pada allograft/xenograft
Xenograft diatas jaringan granulasi diganti setiap 2-5 hari.
Untuk luka superficial, pastikan luka selalu bersih.

Categori/Contoh
Penjelasan
Indikasi
Perhatian Perawatan
Biosintetis
Biobrane (Winthrop Pharmaceutical , New York City)
Integra (Marion-Merrel Dow, Inc., Kansas City)
Benang nylon samapai membran karet silikon yang mengandung colagen
Balutan tempat donor
Meningkatkan penyembuhan luka superficial-partial thiskness bersih.
Untuk digunakan terhadap eksisi luka.
Keamanan sekitar kulit yang menggunakan sutura, staples, dan sutura dan kemudian dibungkus dengan pembalut. Pembalut bagia luar ini dapat diangkat/diganti dalam 48 jam untuk mengecek/ mengetahui menempelnya Biobrane. Bila telah menempel/menyambung maka sutura, staples dapat diangkat. Dan biarkan biobrane terekpose dengan udara
Tempat donor baru dan penyembuhan tempat donor pada kaki memerlukan penyokong selama ambulasi
Kaji tanda-tanda infeksi dan bagian perifer luka.
·         Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi.
Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft)
a)      Menkaji Perdarahan
Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada eksisi luka dan dapat mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat dibersihkan dengan cara memutar ( dg menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan aspirasi darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.
b)      Pengaturan Posisi dan Immobilisasi
Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari. Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt menempel dan tertanam pada dasar luka. Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur posisi yang tepat, traksi, splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak diinginkan dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi.
c)      Perawatan Tempat Donor
Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor, dan ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan. Tindakan perawatan juga tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan dilakukan dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah pembedahan.
Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama untuk penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka balutan harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan digunakan obat antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut dapat digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan secara lengkap.
d)     Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak diharapkan.
Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:
(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.
Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum mengalami luka bakar.
Adapun metod        e pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi.
e)      Managemen nyeri
Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness dan pada tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan secara individual juga.
Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah nanalgetik narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang.
Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan obat-obat farmakologik.
f)       Terapi fisik
Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan kosmetik.
Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.
1)      Posisi Terapeutik
Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau deformitas.
Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar
Lokasi LB
Posisi Terapeutik
Tehnik Posisi
Leher
Anterior
Keliling
Posterior/tdk simetris
Bahu/axila
Siku
Lengan
pergelangan tangan
metacrpal
sendi interpalangeal (MCP)
Sendi proximal dan distal interpalangeal (PIP/DIP)
Ibu jari
ruang antar jari-jari
Paha
Lutut
Pergelangan kaki
Ekstensi
Netral ke ekstensi
Netral
Abduksi lengan 90-110 derajat
Ekstensi lengan
Ekstensi pergelangan tangan
MCP pleksi 90 derajat
Ekstensi PIP/DIP
Abduksi ibu jari
Abduksi jari-jari
Ekstensi paha
Ekstensi lutu
Netral
Tanpa bantal
Bantal kecil/gulungan sprei kecil dibawah cervical untuk meningkatkan ekstensi leher.
Lakukan splinting (dibelat/dibidai)
Hand splint
Hand splint
Hand splint
hand splint dengan abduksi ibu jari
Supine dengan kepala datar dengan tempat tidur dan kaki ekstensi
Posisi prone
Supine dengan lutut ekstensi

2)      Exercise
Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan ROM aktif
3)      Pembidaian (Splinting)
Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang terkena.
4)      Pendidikan
Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar, tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien dan dapat menjadi lebih kooperatif.
Mengatasi Scar
Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages).
Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar meliputi :
1.      Split-thickness dan full-thickness skin graft
2.      Skin flaps
3.      Z-plasties
4.      Tissue expansion.

c.       Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses rehabilitasi.
Perhatian khusus aspek psikososial
Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari “ketakutan sampai dengan psikosis” . Respon penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi terhadap trauma LB.
Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai berikut: impactretreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri);acknowledgement (menerima) dan reconstructive (membangun kembali).
1.      Impact.
Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance), kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya, fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien.
2.      Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)
Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal), pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.
3.      Acknowledgement (menerima)
Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.
4.      Reconstructive (membangun kembali)
Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.











DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC
Djuanda, Adhi. 1993. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Jilid 3. Jakarta: Media Aesculapius
http//www.google.com.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar